“人表现得比较抽象,算不算是一种精神疾病?”

  已经冷场几天的开发组群里,一条莫名其妙的发言突然打破了群里的寂静。然后,就好像是有不法分子在用炮仗炸鱼一样,群内若干个已经潜水很久的群员顿时浮出水面,围绕这个奇怪的话题开始讨论起来,群内外立刻充满了快活的空气。

  其实就“精神疾病”这个话题,对普通人来说多少会有点既熟悉又陌生的感觉:说熟悉,是因为我们每个人都曾或多或少见过(或者至少听说过)抑郁症、焦虑症的大名,又或者至少也应该在电视屏幕上见过那些符合“精神病刻板印象”的表演;但陌生,是因为我们中的大部分人本身又都没有精神病(至少自认为没有),所以也就永远无法想象出精神病人每天都在想什么。更何况,没病的人表现大多相似,而有病的人却总是各不相同——而具有这种“不同”的人,往往就意味着在很多人眼里,会被很自然地打上“有病”的标签。

  没错,最简单的一种判断一个人“有没有病”的方式,靠的就是这种朴素的感觉:如果跟大多数人差不多,那就是没病;跟大多数人不一样,那很可能就是有病。可是,这种“跟大多数人不一样”就等于“有病”的判断,并不一定是基于某种生物学上的原因,更有可能只是某种社会习俗的产物。比如说,如果未来因为第三次世界大战导致大部分人的胳膊都折了,那剩下那些胳膊还完好无损的人,是不是反而成了“异常”?再比如,清朝裹小脚的时候,大脚女人就是“不正常”,甚至被认为“不体面”。这种靠社会习俗来决定“正常”与“异常”的逻辑,本质上,就是在用人多不多、顺不顺眼,来决定是不是有病。福柯在《疯癫与文明》里说过:“疯狂只存在于某个社会之中;它不可能以野生状态存在。疯狂是我们所施加其上的标签:它是我们所实行的排斥的结果。”(La folie n’existe que dans une société; elle ne peut se trouver à l’état sauvage. La folie est ce que nous en faisons: elle est la conséquence de l’exclusion que nous pratiquons.)换句话说,就是精神病的概念本质上来源于社会权力的运作,而非具体某种器官器质性病变的结果。在古代,人们通常把这种“精神病”看作是某种”灵魂堕落“或者”神明惩罚“的象征,然后试图靠巫婆神汉的“跳大神”或者那些天然带有精神效果的草药来进行“治疗”;而现代社会虽然常常自诩理性,却也不过是把“精神病”的定义权,从教会和巫医的手中交到了医生和精神病院手里而已。所以,当我们问出“人表现得比较抽象,算不算一种精神疾病?”这个问题时,其实也是在问:如果“正常”完全取决于社会习俗,那精神病这个概念,岂不是也和裹小脚、砍胳膊一样,说到底只是大家“习惯了某种样子”而已?

  群友xds对这种说法很不买账。他认为这种完全靠社会习俗来定义病的方式“很中医”,并且进一步反问:“如果社会上只剩下两个人了,精神病就不存在了吗?”换句话说,如果判断“正常”全凭人多不多,那在“人少到一定程度”的时候,是不是所有的病都不算病了?而这种荒谬推论的来源,恰恰在于其作为一种典型的经验医学,靠的完全是经验、感觉和过去的积累,完全忽视了任何可测量、可验证的标准。这就像是中医里的经典概念“上火”,明明谁也说不清”火“到底是某种炎症还是什么内分泌失调(有时候我都怀疑是不是每个中国人从一出生开始直到火化为止都在”上火“)。而尽管现在的心理学也确实搞出了一堆固定模板的量表(比如随便查查就能看到什么什么HAM-D抑郁量表、PANSS精神分裂症评分之类),试图把诊断变得看起来“科学”一点,可说到底,它们依然严重依赖病人的主观回答和医生的主观诊断。而更讽刺的是,填表的病人很可能是真的有病,所以他的主观回答通常不太可靠;而做出诊断的医生的主观判断,也未必比病人靠谱多少——比如说他在没吃饱饭或者心情不好的时候,说不定就随手把没病的人判断成了“有病”。所以,这种本质上仍在依赖经验和感觉的现代心理学,终归还是停留在一种玄学层面上——虽然确实披上了科学的外衣,但骨子里却仍旧很难摆脱“中医”的味道。

  那么,在“指标清晰”的现代循证医学中,疾病的规范定义又应该是什么样的?由于我小时候经常细菌感染,这里就拿它作为例子:验血,镜检,统计白细胞数量——正常值大概在4.0-10.0×10⁹/L之间,高了就是提示体内可能有感染。这就是统计学的胜利。虽然每个人体质不同,白细胞水平有个体差异,但只要样本量足够大,就能得出一个模糊但有效的区间,用来定义什么是“正常”。这种统计学的模糊规则,即便不是绝对精准,也能在绝大多数情况下发挥作用。

  我在本系列之前的文章(参见(2)(3))里曾经提到过,人的思想其实不过是一种电信号和化学信号混合驱动的人工神经网络,只不过比计算机科学领域的深度学习网络更加精密、连接更加复杂。而精神药理学这门学科,可能就是在试图从这些浩如烟海的电信号和化学信号(尤其是各种脑电波和神经递质的浓度)里,寻找某种可以解释甚至治疗精神疾病的规律。然而问题在于,人体内又总是存在无数屎山级别的调控机制,就像是把油门和刹车同时踩死——每当我们试图干预某种神经递质,就总会出现其他的什么机制来反向抵消,或者干脆引出一连串新的混乱。也正因如此,现在的精神药理学在大多数精神疾病面前依旧显得无能为力。

  也许正是因为缺乏可靠的量化指标,xds提出了一种更为直接的想法:既然疾病本质上是在危害生命,那我们干脆用“自残行为的频率”来定义精神病好了。比如说,如果一个人反复割腕、服毒、跳楼未遂,那显然这个人就是有精神病。这种思路我觉得基本可行,但又觉得可以进一步优化:“自残”的次数和轻重等仍然不好定义,但如果疾病的本质是导致生命损失,那是不是完全可以用现代流行病学里的DALY(伤残调整生命年,Disability-Adjusted Life Year)来定义精神病?比如说,只要一个人的主观行为能够导致自己损失足够多的DALY,那他就是有精神病?然而问题很快出现了:如果按照这个逻辑,极限运动无疑会增加意外事故的风险,从而导致潜在的DALY损失,那喜欢极限运动的人算不算精神病?坐飞机又算不算精神病?更进一步说,熬夜算不算精神病?在现在这种酷暑的天气里冒着中暑的风险出门,算不算精神病?更荒谬的是,活着本身就是在持续消耗生命——呼吸氧气就会产生自由基不断损伤DNA,所以我们的每一次心跳其实都是在把我们推向生命的终点。从这个角度说,活着本身是不是就是一种精神病?

  显然这种推论过于极端,所以我们必须要用一个合适的threshold来进行区分。比如那些偶尔去蹦极的人,哪怕每次都有一点死亡风险,但由于DALY的累积量很低,所以他们应该不算有病;而对于那些天天都要追求刺激、反复蹦极、完全不顾安全的人,由于DALY的损失显著,就很可能应该被归入精神病。然而问题很快又出现了:DALY的值在很多现实场景里根本没法精确计算。蹦极、熬夜、吸烟的长期风险,也许在流行病学里还能大致估个平均数;可如果一个人只是偶尔失眠,偶尔冲动,或者只是说话抽象,那这些行为又该对应多少DALY?所以,虽然看起来我们好像提出了一个非常现代、量化的指标体系,但实际上,这个体系在今天却还远远无法达到能够真正落实的程度,也就无法准确应用到每一个具体的人头上。

  此外,如果我们把精神病定义为“会造成DALY损失的自毁行为”,那么那些没有自残、没有冲动行为的患者怎么办?不自残的抑郁症是不是就不算病?不跳楼的躁狂症是不是就不算病?很明显,很多精神疾病患者并不具备这类明显的自毁行为(至少在他们出现第一次自杀行为之前),可他们却确实深陷痛苦——而这种痛苦的程度,又很难用DALY或任何具体的数字去描述。对此,xds只说:“不自残的,回归中医。”可我却觉得:如果精神病的定义,最后还是只能退回到这种“看起来像不像”“听起来像不像”的经验判断,那它和中医里的“上火”其实也没什么本质区别——都不清楚能不能治好,有时候甚至还可能让病人痛苦更久。

  所以,精神病的定义问题,也许比现在那些动辄几百亿参数的神经网络,还要复杂得多吧。


后记

  这篇文章虽然题为“神经病与神经网络”,其实全篇都只是在探讨神经病,而和神经网络并没有什么关系——只不过是作为系列文章,就把编号这么顺下来了,体现出作者的懒惰之情。

后记2

  以及这种话题竟然能写到(4),说明我可能病得更加严重了。。