作为本人galgame剧本中设定的重要讨论点之一,“医学伦理学”一直是我学习计划中的重点对象,因此相关的书籍自从很早以前就已经摆在了我桌上的书堆里。然而,由于懒癌发作,在很长一段时间内我都没能翻开其中任何一本。直到过年期间,实在百无聊赖的我终于下定决心,从书堆中捡出了那本吃灰很久的《医学伦理学》来。出乎意料的是,这门学科并不像我想象中那样艰深晦涩,反而更像是一种逻辑学在医学领域的延伸,通过一系列思维实验来重新定义和讨论医学行为中的道德边界与底线。

  这本书的第一章便从一个重量级话题——安乐死开始讲起。作者以现实生活中常见的场景作为引子发问:面对无法治愈的终末期患者,医生是否可以选择注射吗啡来缓解疼痛(尽管这可能会加速死亡),又或者选择给患者注射氯化钾,永远了结他们的痛苦?这二者之间又有何区别?对此,经典的伦理学给出的解答是:前者通常被看作是可接受的双重效应——减轻痛苦是主要意图,加速死亡则是可预见但非故意的副作用;而后者则是不可接受的主动杀害,因其目的在于结束生命。读到这里,我尚且还能够赞同作者的观点,毕竟这也确实是当今终末关怀中较为主流的做法。然而,为了进一步辨析“企图”与“可预见后果”之间的差异,作者又抛出了两个更极端的假设:在电车难题场景中,我们可以选择扳动道岔,将一名本不会被撞的无辜路人牺牲,来拯救五条本应死于车轮下的生命;而在器官移植场景中,我们也可以选择杀死一个无辜的正常人,然后把他的器官移植给五个濒死的器官衰竭患者。对此,作者认为:即使结果同为“一命换五命”,但前者的道德可接受性高于后者,因为前者是“转移既有威胁”,而后者是“制造新伤害”。这一结论让我陷入沉思:所谓“君子论迹不论心”,在结果相同的情况下,若道德判断仅取决于行为性质的微妙差异,那么我们应以谁的道德标准作为判断依据?又该由谁来为这一判断承担责任?如果说器官移植场景尚且能够依靠法律来否定其正当性,那么在更多法律难以触及的灰色地带中,我们又应如何进行裁决?“道德”本应作为一种指导行为的规范,然而在一连串抽象的逻辑实验中,它又是否在逐渐脱离现实中的情感与责任,从而蜕变为一种空洞的概念游戏?

  抱着这样的疑问,我继续看向了这本书的下一章:“永远不要低估统计学上的人”。在这一章中,作者竟旗帜鲜明地反对传统医学伦理中的“施救准则”——即“只要眼前有患者,便应不计代价救治”的朴素理念。为了反驳这个看似无懈可击的立场,作者引入了公共卫生领域中的一组经典概念:DALY(伤残调整生命年)和QALY(质量调整生命年)。其中,前者可以用来衡量某种疾病造成的“健康生命损失”,而后者则可以量化治疗所带来的“生活质量增益”。在这套逻辑框架下,医疗资源的分配将不再是某种浪漫的道德判断,而是被转化为一场冷酷的数学博弈:假设某国医疗预算有限,若将巨资投入某种用于治疗罕见病的特效药(可以挽救少数人但人均成本极高),那么某种十分廉价的常见药物(可以让很多人在远期收益)就可能被迫放弃。从统计学角度看,显然后者能“购买”到更多的QALY——然而这也同样意味着,我们必须接受这样一个反直觉的伦理判断:放弃对少数人眼下“明确可治疗”的机会,转而用同样的钱在未来换取更多统计学上“可能受益”的模糊生命。这不禁让人反思:我们是否早已在不知不觉中否认了“生命无价”的信条,转而将人命折算为某种“效益最大化”的资源单位?而在此基础上,“人人生而平等”的理念是否也会随之瓦解——当某些人因不够“划算”而被系统性地排除于救治之外,我们还能继续无耻地宣称“每条生命都同等珍贵“吗?

  在我看来,这种“效益优先”的抉择逻辑恰恰揭示了医学伦理学的根本困境:当资源有限时,我们必须在无法满足所有人需求的前提下作出选择——拯救某些人,往往意味着不得不放弃另一些人。在经济学中,帕累托最优指的是“在没有使任何人境况变坏的前提下,使得至少一个人变得更好”。而伦理学之所以拒绝器官移植式的场景,正是因为其违反了帕累托最优的核心原则:它明确让一个无辜的健康人以自身的死亡来成就他人的生存。但吊诡的是,医学伦理学的困境恰好始于帕累托最优的破产。当资源稀缺到无法满足所有人时,我们常常被迫退守到卡尔多-希克斯改进的囚笼:如果一种变革使受益者所得足以补偿受损者的所失,那么它便得以推行,无论这种补偿是否真正发生(而事实上,生命权的丧失恰恰是不可逆且不可补偿的)。于是,上文中的器官移植场景就成了卡尔多-希克斯逻辑的最极端版本——尽管以一人死亡为代价换取五人存活看似“收益更大”,却因为其明确制造伤害而被伦理学所禁止;而QALY分配场景则是这种逻辑的更温和变体——并不直接导致死亡,而是通过统计学将个体的独特性溶解为冰冷的数值,从而默许某些人因“性价比不足”而被系统抛弃。在此背景下,医学伦理学能做的,似乎也只是站在道德高地上划出一道所谓的红线,即上文中所提到的双重效应原则:只有当恶果并非行为的直接目标时,我们才可以接受该副作用的发生;而一旦行为本身直接制造无辜者的死亡,它便应被道德明确禁止。然而讽刺的是,在资源不足时,伦理学却又往往忽视所谓道德,放任眼前那些本应能够得救的人死去,转而去救助那些暂时没有危险的人群。这条红线的矛盾性恰恰折射出人性的困境——我们既没有能力像上帝一样实现帕累托最优,拯救所有人;又不愿像恶魔一样拥抱纯粹的卡尔多-希克斯逻辑,将人命完全视为赤裸裸的数字。因此,医学伦理学终究难免沦为在理想与现实之间徘徊的幽灵——既无法彻底摆脱卡尔多-希克斯的冷酷现实,也难以真正坚守帕累托最优的道德理想,只能在两者间进退失据,徒留一声叹息。

  既然《医学伦理学》的作者如此热衷于思维实验,那我们不妨将讨论延伸至虚构作品中,和他一起继续玩玩这个游戏。功利主义者说:“为了最大化整体幸福,牺牲个别人的利益是合理的。”而在《Fate/Zero》世界观中的卫宫切嗣正是这种逻辑的极端体现。他曾因一念之仁,放任死徒化的夏蕾存活,最终导致整个小岛生灵涂炭。自此,“拯救多数必先牺牲少数”的信念便成了他灵魂上的烙印。多年后,当他的养母娜塔莉亚在万米高空与死徒蜂同困于死亡航班时,他毫不犹豫地选择发射导弹击落飞机,连同那位如母如师的女性一并牺牲,只为防止飞机降落后可能爆发的灾难。这一幕何其讽刺:若以伦理学最基础的朴素道德进行审判,卫宫切嗣的行为简直堪称道德楷模——他牺牲一人拯救千百人,甚至甘愿背负弑亲之罪;但若套用器官移植场景的伦理框架,他的行为又与杀害健康人取器官无异:主动制造伤害(击落飞机)以达成正义目标,其行为便无法被双重效应所接受。医学伦理学在此哑然失声:它既无法否认击落飞机的道德正义和结果正义,又不能承认手段的合法性。这种矛盾彻底暴露出伦理学的根本悖论,即道德原则的绝对性与现实选择的相对性之间的冲突——伦理学试图为人类行为提供一套普适的道德标准,但现实世界的复杂性却又总会不断地挑战这些原则的坚固性。一方面,若坚持绝对的道德规则,比如“不可主动伤害无辜”,那么伦理学将难以应对现实中的极端困境——它必须默认某些灾难的发生,哪怕能通过“非道德手段”阻止更多的悲剧。另一方面,若允许道德规则因为某些现实考量而被打破,比如为了多数人的福祉牺牲少数个体,那么伦理学的边界就会被不断侵蚀,最终彻底滑向功利主义的深渊,使“杀害无辜”变成一种可被正当化的工具。最终,伦理学既不愿完全拥抱功利主义,又无法彻底拒绝它的逻辑,只能陷入一种自相矛盾的道德摇摆。

  我们当然可以用“转移既有威胁”来为卫宫切嗣的导弹开脱——失控航班如同冲向人群的电车,击落它不过是将灾难从地面“转向”天空。但这种自欺欺人的逻辑却又同样无法解释:他的导弹并非改变威胁路径,反而制造了新的、确切的威胁与死亡。那些本可能死于死徒蜂的“未来亡灵”,与飞机上即刻化为灰烬的“当下亡灵”,究竟谁更无辜?事实上,就连医学伦理学自己也无法回答:若威胁尚未发生,预防性屠杀是否比被动放任更高贵?卫宫切嗣的抉择,最终暴露了所有伦理模型的脆弱性:

  • 帕累托最优是童话,可现实中无人受损的乌托邦从未存在;
  • 卡尔多-希克斯改进是现实,但它的代价往往由具体的血肉支付;
  • 医学伦理学是缓冲剂,用“不伤害”的教条安慰我们,却无法回答“伤害何时被允许”;
  • 道德则是那块被扔进火炉的冰——它曾晶莹剔透地标榜崇高,却在现实的炙烤下融化成浑浊的水渍。

  医学伦理学总是宣称要保护弱者,但它的原则却往往沦为一种精致的自我安慰。当资源匮乏时,我们借“QALY最大化”之名抛弃少数患者;当灾难逼近时,我们又以“双重效应”之辩坐视灾难发生。卫宫切嗣的导弹不过撕开了这层遮羞布:所谓的道德高地,也许只是建立在尸骸堆成的山坡上。然而,道德这块终将融化的冰,或许仍是人类最后的体面,因为它至少提醒我们:当卡尔多-希克斯改进的列车无情地碾过弱者时,仍然会有人会为他们发出声音——哪怕这声音注定被汽笛的轰鸣声淹没。

  卫宫切嗣一生都在追寻“正义的伙伴”之名,可他却救不了任何人。他所能做的,只是不断计算死亡的权重,试图用一场场残酷的精算换取一个更好的世界。可在每一次扣动扳机之后,他也逐渐成为了那个被牺牲的“少数者”。这或许才是医学伦理学的终极隐喻:我们为追寻最优解而出发,最终却逐渐变成了问题本身。当圣杯问切嗣“你想拯救世界吗”,它真正想问的,是——

你,准备好成为那个扣下扳机的人了吗?


后记

  这篇文章是我第一次尝试使用Deepseek来帮助自己完成杂谈。虽然当时确有“心有余而力不足”的客观原因,但这也确实算是打开了某种潘多拉的魔盒,让我对LLM越来越依赖。可喜的是,在仅仅给出了内容大纲之后,LLM就圆满地帮我完成了所有文字,甚至在字里行间还经常能搞出一些令我眼前一亮的句子;但可悲的是,它的幻觉问题也确实严重,以至于经常能编出一些并不存在的东西来佐证它的观点,甚至能够在一个段落中首先进行正确的论述,然后给出完全相反的结论。如果说这些问题还能靠“人在回路”中的“人”去进行后期修正的话,那另一个严重的问题——AIGC所特有的“AI味”文字,尤其是各种奇怪比喻和胡乱升华——便不是轻易能够解决的了。这些“AI味”的文字是如此让人反胃,以至于在时隔三个多月后的今天,我在重新看到这篇文章时终于下定决心对全文进行了一次彻底的“降AI”处理。这下看起来终于舒服多了。